L'Ictus rappresenta la terza causa di morte nel mondo occidentale, ed è secondo solo all'Infarto Miocardico nel causa la morte per cause cardiovascolari. Molti studi epidemiologici hanno stabilito che il fumo rappresetna un importante fattore di rischio per l'Ictus. Fino a poco tempo fa il rapporto fumo-ictus era stato stabilito sulla base di studi osservazionali e si pensava che gli effetti del fumo fossero sinergici con altri fattori di rischio, quali l'Ipertensione, il Diabete Mellito, la Ridotta Tolleranza Glucidica, l'età, l'Ipercolesterolemia e malattie cardiovascolari preesistenti. Ora sono disponibili dimostrazioni definitive secondo cui il fumo agisce da solo con un effetto diretto causale sull'Ictus. 

La relazione tra fumo e arteriosclerosi è stata osservata per la prima volta nel lontano 1908 da Buerger, il quale notò severe forme di ischemia in giovani maschi forti fumatori. I primi studi a mettere in relazione l'Ictus con le malattie periferiche delle arterie sono accreditati a Gowers, il quale nel 1875 dimostrò l'occlusione della Arteria Carotide sinistra in un paziente con emiplegia (paralisi corporea di un lato) e perdita della vista dall'occhio sinistro.

Lo Studio di Framingham (The Framingham Heart Study¹) è stato il primo studio clinico di tipo epidemiologico a puntualizzare la relazione tra l'Ictus e la modalità di fumo, il numero delle sigarette fumate e gli effetti della cessazione dal fumo. Nelle conclusioni dello Studio si afferma che il fumo rappresenta in generale un significativo fattore di rischio indipendente nei confronti dell'Ictus. Il rischio relativo di Ictus nei forti fumatori (>40 sigarette al giorno) è doppio rispetto a quello dei bassi fumatori (<10 sigarette al giorno), e che il rischio di Ictus aumenta con l'aumentare del numero di sigarette fumate: lo smettere di fumare abbassa il rischio fino a livello dei non fumatori. Questa riduzione del rischio diventa significativa dopo due anni di astinenza dal fumo e raggiunge il livello di un non-fumatore dopo circa cinque anni.     

In una meta-analisi di 32 diversi studi scientifici, Shinton and Beevers hanno dimostrato che il fumo di sigaretta contribuisce in maniera indipendente nell'innalzare il rischio di Ictus: il rischio maggiore è quello dell'emorragia subaracnoidea, seguito dall'infarto cerebrale.

I forti fumatori hanno un rischio relativo di Ictus di 2-4 volte superiore a quello dei non-fumatori. Un ampio Studio su  22.071 medici americani maschi dimostrò che i forti fumatori (>20 sigarette al giorno) presentavano un rischio relativo di 2.71 per Ictus non fatali e di 1.46 per Ictus fatali. Uno Studio Inglese (The British Regional Heart Study)  dimostrò un rischio relativo di 3.7 in tutti i fumatori .

L'associazione tra il numero delle sigarette fumate e l'aumento del rischio di Ictus rimane comunque ancora un dato non definitivamente chiarito. Alcuni Autori suggeriscono una relazione lineare, soprattutto per i forti fumatori con oltre 20 sigarette al giorno e nelle persone più anziane. E' stata posta anche la correlazione tra gli anni di fumo e il grado di malattia delle arterie carotidi, attraverso la misurazione dell'aumento di spessore della parete di questi vasi. Anche se non è del tutto chiaro il rapporto tra dose-rischio, lo smettere di fumare riduce il rischio di Ictus.  Sia lo Studio di Framingham che il Nurses Health Study  hanno dimostrato una normalizzazioen del rischio dopo 5 anni di astensione dal fumo.

Un dato molto importante è quello della correlazione tra Ipertensione Arteriosa e Fumo di sigaretta. Il rischio di Ictus dei pazienti fumatori ipertesi è 5 volte superiore a quello dei fumatori con normali valori di Pressione Arteriosa, e 20 volte superiore a quello dei non fumatori con valori normali di pressione arteriosa. La terapia farmacologica dell'Ipertensione ha minori benefici sul rischio di Ictus nei pazienti fumatori rispetto ai non fumatori.

In conclusione il Fumo di Sigaretta rappresenta un fattore di rischio indipendente per l'Ictus. I meccanismi non sono ancora stati del tutto chiariti, ma possono essere collegati ad un aumento dei livelli circolanti di Fibrinogeno, un aumento di volume delle cellule ematiche, una riduzione dell'attività dei Macrofagi, oppure cambiamenti nella biochimica dei lipidi circolanti in grado di promuovere il processo aterosclerotico. Le dimostrazioni di un rapporto causale tra Sigarette e aterosclerosi della Arterie Carotidee extracraniche sono ormai abbondanti.

Tutti i fumatori che smettono di fumare beneficieranno di una riduzione del loro rischio di Ictus, a prescindere dal loro grado precedente di esposizione al fumo.

Munther I Aldoori, Consultant surgeon. 
Sakhawat H Rahman, Senior house officer. 

1. Wannamathee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M. Smoking cessation and the risk of stroke in middle aged men. JAMA 1995; 274: 155-160

2. Buerger L. Thromboangiitis obliterans: a study of the vascular lesions leading to presenile spontaneous gangrene. Am J Med Sci 1908; 308: 567.

3. Gowers WR. On a case of simultaneous embolism of central retinal and middle cerebral arteries. Lancet 1875; ii: 794.

4. Wolf PA, D'Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA 1988; 259: 1025-1029

5. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989; 298: 789-794

6. Robbins AS, Manson JE, Lee I, Satterfield S, Hennekens CH. Cigarette smoking and stroke in a cohort of US male physicians. Ann Intern Med 1994; 120: 458-462.

7. Howard G, Burke GL, Szklo M, Tell GS, Eckfeldt J, Evans G, et al. Active and passive smoking are associated with increased carotid wall thickness. The atherosclerosis risk in community study. Arch Intern Med 1994; 154: 1277-1282

8. Tell GS, Polak JF, Ward BJ, Kittner SJ, Savage PJ, Robbins J. Relation of smoking with carotid artery wall thickness and stenosis in older adults. The cardiovascular health study. Circulation 1994; 90: 2905-2909

9. Petrick PV, Gelabert HA, Moore WS, Quinone-Baldrich W, Law MM. Cigarette smoking accelerates carotid artery intimal hyperplasia in a dose-dependent manner. Stroke 1995; 26: 1409-1414

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11. Colditz GA, Bunita R, Stampfer MJ, Willet WC, Rosner B, Speizer IE, et al. Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged women. N Engl J Med 1988; 18: 937-941.

12. MRC Working Party. Stroke and coronary heart disease in mild hypertension: risk factors and the value of treatment. BMJ 1988; 296: 1565-1570.161